班  級

姓  名

序號

基礎(chǔ)性

發(fā)展目標

評定等級

具體材料說明（一項即可）

1

公民道德素養(yǎng)

2

學(xué)習(xí)態(tài)度與能力

3

實踐與創(chuàng)新

4

交流與合作

5

運動與健康

6

審美與表現(xiàn)

注意

1.以上材料學(xué)生必須如實填寫準確、具體；沒有材料填寫無。

2.本表填寫后交至班級評價小組負責(zé)人（班主任）處，小組負責(zé)待評價工作全部完成一并上交至教務(wù)處。

學(xué)生簽名：                          

二○一四年三月十三日